Пороки сердца: недостаточность митрального клапана

    Приобретенные пороки сердца у детей бывают преимущественно ревматического происхождения, гораздо реже они являются следствием инфекционного эндокардита.

    Недостаточность митрального клапана. Самый важный симптом - "жалея" систолический шум у верхушки сердца, хорошо проводится к левой подмышечной ямки, часто - и на спину.

Барбитураты и связанные с ними соединения

    Барбитураты являются производными барбитуровой кислоты - соединения двухосновной малонового кислоты с мочевиной (название «барбитуровая» дана в честь дня Св. Барбары, когда в 1863 г. это соединение была синтезирована немецким химиком Байером. Сама барбитуровая кислота не является снотворным, но ее производные, полученные замещением двух атомов водорода при углеродном атоме в пятом положении на разнообразные органические радикалы (фенильни, алкильных, галоидалкиль-не, арильни т.п.), являются эффективными снотворными средствами.

   

Эфферентная терапия: плазмаферез и лимфоцитоплазмаферез

    В лечении АИК важное значение имеют методы эфферентной терапии, в частности плазмаферез и лимфоцитоплазмаферез.

    При остро возникающих ситуаций у больных ревматические заболевания могут быть применены плазмаферез и лимфоцитоплазмаферез, которые способствуют удалению части циркулирующих иммунных комплексов, активных субстанций и медиаторов воспаления, повышают эндогенный клиренс иммунных комплексов благодаря разблокированию ретикулоэндотелиальной системы. Лимфоцитоплазмаферез, при котором наряду с плазмой из кровяного русла удаляются лимфоциты (2 л плазмы и 3-5 • 109 / л лимфоцитов за один сеанс), является логическим продолжением плазмафереза, при котором удаляется только плазма. Поэтому этот метод имеет также иммунодепрессивное действие.

Эфферентная терапия: гемосорбция.

    В лечении АИК важное значение имеют методы эфферентной терапии, в частности гемосорбция. Главным принципом этого направления в лечении является удаление из крови (путем сорбции на сорбенте из активированного угля в случае гемосорбции) или из других биологических жидкостей токсических метаболитов. Это дает мощный детоксикационных эффект и способствует стимуляции систем естественной защиты и физиологической регуляции в организме больных.

Комбинированная пульс-терапия при АИК.

    ГКС и иммунодепрессанты могут применяться в виде комбинированной пульс-терапии. Один из ее вариантов, предложенный С.К. Соловьевым и др. (1985), таков: 1-й день лечения - 1000 мг метилпреднизолона и 1000 мг циклофосфамида в / в капельно на 100 мл физиологического раствора в течение 30-40 мин, 2-й и 3-й день - 1000 мг преднизолона и 5 - 10 тыс ЕД гепарина в 100 мл физиологического раствора в / в капельно, с 4-го дня - в среднем 40 мг преднизолона в сутки перорально вместе со средними дозами иммунодепрессантов (циклофосфамид или азатиоприн 100-150 мг / сут перорально) и гепарина подкожно. Применение такой схемы сопровождается меньшим количеством побочных реакций, однако могут возникнуть транзиторная лейкопения, сердцебиение, увеличение алопеции.

Пульс-терапия при АИК.

    В случаях тяжелого течения АИК: развития поражений ЦНС, легких, гематологического синдрома т.п. у больных волчаночный гломерулонефрит; системных поражений (васкулитов) у больных ревматический артрит, быстропрогрессирующим екстракапилярного гломерулонефрита у больных периартериит, тяжелого течения дерматомиозита и некротизирующего васкулита Вегенера может быть применена т.н. пульс-терапия - назначение очень больших доз (мега-доз) глюкокортикоидов или иммунодепрессантов течение трех дней. Препараты вводят внутривенно (в / в капельно на 200-300 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. Обычно применяют следующие дозы: метилпреднизолон - 1000 мг / сут, циклофосфамид - 1000 мг / сут.

Лечение септических состояний.

    Четкая дифференциация АИК и септических состояний является чрезвычайно важным именно потому, что их лечения основывается на противоположных патогенетических принципах: если в первом случае нужно подавлять иммунную реактивность (затормозить образование аутоантител и ограничить действие циркулирующих иммунных комплексов), то во втором необходимо ее повышать одновременно с применением противомикробных препаратов.

Дифференциальная диагностика

    В клинической практике самым сложным является дифференциальная диагностика между АИК и септическими состояниями, поскольку их симптоматика имеет много общих признаков. Поэтому для ее проведения очень важно провести комплексное обследование, включающее детальное изучение анамнеза, объективное исследование больных, определение как общеклинических лабораторных, так и специальных биохимических и иммунологических показателей.

Кризис надпочечников.

    При условии длительного приема ГКС в случае внезапной их отмены, оперативного вмешательства или различных стрессовых ситуациях, обусловливающих увеличение потребности организма в глюкокортикоиды, может развиться острая недостаточность надпочечников - кризис надпочечников, вызывает реальную угрозу для жизни больного и требует неотложной помощи. У таких больных наблюдают адинамия, диспептические расстройства в виде безудержного рвоты или истощая поноса с обезвоживанием организма. Может возникнуть значительный боль в животе, который способен симулировать "острый живот". Характерным является снижение артериального давления с развитием коллапса, а в некоторых случаях - и тяжелого коматозного состояния.