В клинической практике самым сложным является дифференциальная диагностика между АИК и септическими состояниями, поскольку их симптоматика имеет много общих признаков. Поэтому для ее проведения очень важно провести комплексное обследование, включающее детальное изучение анамнеза, объективное исследование больных, определение как общеклинических лабораторных, так и специальных биохимических и иммунологических показателей.
В анамнезе следует обращать внимание на обстоятельства, предшествовавшие развитию того или иного неотложного состояния. АИК у больных диффузные заболевания соединительной ткани чаще всего развиваются после чрезмерного ультрафиолетового облучения в летний период или в случае приема физиотерапевтических процедур; в периоды эндокринной перестройки организма (беременность, послеродовой период, искусственное прерывание беременности, климакс); после проведения вакцинации и введения сывороток; в случае нарушения рациональной терапии глюкокортикоидами или их внезапной отмены. Возникновению АИК способствуют аллергические реакции к лекарствам.
Септические состояния чаще развиваются в весенне-зимний период и связаны с перенесенными инфекциями (обострение тонзиллита, бронхиты, кишечные инфекции). Вирусные инфекции, которые существенно влияют на иммунную систему, могут обусловить как развитие АИК, так и септического состояния.
Для септических состояний характерны значительные колебания температуры в течение суток, сопровождающихся выраженным ознобом. При аутоиммунных кризов температурная реакция отмечается устойчивым характером и лишь в отдельных случаях наблюдают незначительные ознобы.
АИК часто сопровождаются поражением серозных оболочек (полисерозит) и суставным синдромом с развитием синовит. По септических состояний чаще всего наблюдаются полиартралгии, в отдельных случаях может развиться гнойный моноартрит. Поражение легких в случае АИК характеризуется достаточно быстрым развитием гиперергическими пневмоний, захватывающие значительные участки легочной ткани. Воспалительный процесс развивается периваскулярные. Для септических состояний характерно развитие бронхопневмоний, а воспалительный процесс, преимущественно в виде перибронхиальных инфильтрации, распространяется по легочной ткани постепенно и может привести к развитию гнойных очагов.
Аутоиммунный процесс поражает все три слоя сердца (эндокарда, миокард, перикард), однако чаще всего наблюдаются миокардиты и перикардиты, которые приводят к быстрому развитию сердечной недостаточности. Формирование пороки сердца у больных диффузные заболевания соединительной ткани идет медленно, чаще поражается митральный клапан с развитием его недостаточности. Для септических состояний характерно быстрое формирование аортального недостаточности, а сердечная недостаточность, как правило, не развивается.
В почках во время обострения аутоиммунного процесса наблюдают быстрое прогрессирование первичного хронического гломерулонефрита с развитием функциональной недостаточности почек. Септические состояния чаще приводят к мелким тромбоэмболий в системе почечной артерии, возможным является также развитие апостематозный нефрита. Тромбоэмболические осложнения вообще характерны для септических состояний, однако в отдельных случаях могут наблюдаться и во время обострения аутоиммунного процесса (у больных узелковый периартериит, в случае антифосфолипидемичного синдрома у больных СКВ). Быстрое увеличение селезенки чаще наблюдают при септических состояниях.
При проведении дифференциальной диагностики важны результаты бактериологического исследования крови. Ее забор следует проводить на фоне повышенной температуры и, если последняя сопровождается ознобом, то именно в этот период. Выявление гемокультуры является важным аргументом в пользу септического состояния, однако отрицательный результат не позволяет полностью исключить его наличие.
В общем анализе крови во время АИК, как правило, не наблюдают увеличение количества лейкоцитов, наоборот, она может резко уменьшаться. Характерным является быстрое развитие анемии, а в части случаев - тромбоцитопении. Септические состояния зачастую сопровождаются лейкоцитозом, причем за счет нейтрофилез.
Важным является исследование крови на содержание глобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, антител к ДНК, органоспецифических антител и антител против компонентов крови (антиэритроцитарных, антилейкоцитарни, антитромбоцитарные). При септических осложнений количество иммунных комплексов может повышаться, а антиорганни антитела появляться, однако титр их низкий и никогда не достигает значительных величин, как в случаях АИК. Кроме того, могут появляться "тарт"-клетки, напоминающие волчанкой LЕ-клетки, что является характерным признаком обострения аутоиммунного процесса у больных СКВ. АИК характеризуются значительным повышением g-глобулиновои фракции белков крови и высоким титром антител против ДНК, других антинуклеарных факторов.
Достоверность диагностики значительно повышается в случае применения специальных цитохимических и иммунных показателей, определяющих в ходе исследования нейтрофилов и лимфоцитов периферической крови больных [Ганджа И.М. и др., 1994]. Это касается содержания катионных белков в нейтрофильных лейкоцитах и антителозависимая цитотоксичности лейкоцитов периферической крови. У больных с септическим процессом уменьшается содержание катионных белков в нейтрофилах и значительно повышается индекс дегрануляции последних. В то же время во время обострения аутоиммунного процесса эти показатели существенно не меняются. По-разному меняется антителозависимая цитотоксичность (АЗЦ) лейкоцитов крови: во время обострения септического процесса повышается цитотоксичность нейтрофилов, а во время обострения аутоиммунного процесса значительно увеличивается цитотоксичность лимфоцитов. Это ведет к противоположным изменений индекса АЗЦН / АЗЦЛ: у больных с аутоиммунными заболеваниями он уменьшается по сравнению с показателями здоровых людей, а при наличии септического компонента - повышается.
Комментариев нет:
Отправить комментарий