Течение ревматизма считается острым, когда развивается "типичная РГ" с бурным началом, выраженными воспалительными изменениями с преобладанием экссудативного компонента, с полисиндромнистю и циклом развития в 2 - 3 месяца. Подострое течение характеризуется умеренным началом с растянутым во времени развитием симптомов с меньшим вовлечением внутренних органов, длительность атаки до 3 - 6 месяцев. Затяжной - развитие клинических симптомов постепенный, течение болезни монотонный и моносимптомний с продолжительностью атаки более 6 месяцев, проявления активности минимальны, эффективность терапии слабая, неустойчивая. Перенесенную латентную форму ревматизма диагностируют практически ретроспективно, когда оказывается сформирована порок сердца.Включенный в отечественную номенклатуру, т.н. рецидивирующий или непрерывно-рецидивирующее течение ревматизма, требует отдельного рассмотрения. В 1929 г. В. Т. Талалаев описал в своем труде "Острый ревматизм" морфологическую картину рецидивного ревмокардит у 4 больных, умерших в период 1913-1927 гг По отношению к этим 4-х случаев автор отмечает "здесь мы имеем дело с многоприступной формой острого ревматизма ... Такая форма абсолютно смертельна, наблюдается в детском и юношеском возрасте, продолжительность ее от 5 месяцев до 1-1,5 лет ". Очевидно, такая форма была довольно редкая даже в те времена, когда ревмокардит был одной из основных причин смертности в молодом возрасте. С годами панкардит и диффузный миокардит почти полностью исчезли в экономически развитых странах, случаи рецидивного панкардиту стали казуистикой. И хотя сам В. Т. Талалаев, на основе многочисленных гистологических исследований пришел к выводу, что ревмоатака длится не более 6 месяцев и заканчивается выздоровления через рубцевание, рецидивы могут возникать через различные сроки (что созвучно современным представлениям), а описаны 4 случая ( !) - редкость, в последующем обнаружения гранулем у больных, умерших от ревматических пороков сердца даже на 3-6-м десятках жизни стали объяснять хроническим, рецидивирующим ревматизмом.
Согласно современным представлениям, цикличность развития рецидивов РГ через разные промежутки времени у некоторых больных, а не его непрерывность, определяется тем, что каждой атаке обязательно (!) Должна предшествовать новая стрептококковая инвазия. Поскольку последняя чаще наблюдается у детей, то и процент рецидивов наиболее высок в этом возрасте. Таким образом, для подтверждения диагноза рецидива ревматизма необходима динамика титров АСЛ-О. В отличие от рецидива, обострения или "рибаунд-синдром" является следствием преждевременной отмены противовоспалительной терапии при ревматической атаке, которая еще не завершилась. Диагноз рецидива ревматизма у лиц с ранее установленной ревматической пороком сердца, не получавших кортикостероиды или салицидаты за последние 2 месяца, может быть установлен при наличии только одного крупного или только малых критериев, при обязательном условии повышения или нарастание титров стрептококковых антител. Однако окончательный диагноз возможен лишь после исключения интеркуррентных заболеваний или осложнений пороков сердца, прежде всего, инфекционного эндокардита.
В 2001 году III Национальным конгрессом ревматологов Украины предложена унифицированная классификационная система. Соответственно, рекомендуется вместо термина "ревматизм" употреблять термин "ревматическая лихорадка", по классификации изъято варианты течения заболевания. Следствием перенесенной ревматической гарякы с поражением сердца считается ревматическая болезнь сердца. Для практического использования предложена клиническая классификация ревматической лихорадки Института ревматологии РАМН (2001) :
Лечение ревматической лихорадки требует стационарного режима, поскольку необходимо строгое соблюдение определенных режимных мероприятий в зависимости от активности процесса и уточнения в плане поражения сердца. Постельный режим, согласно разработанной схемы Дж.Х. Столлермана должен быть не менее 3-х недель, при отсутствии кардит. При артрите, кардит коечный и напивлижковий режим отменяют лишь после ликвидации клинических признаков активности, сердечной недостаточности и при снижении ШЗЕ <25 мм / ч и СРП (-), хранящихся в течение 2-х недель. Диета определяется патогенетической сущности болезни и поэтому должна быть гипоаллергенной, учитывать выраженность СН с соответствующим ограничением жидкости и поваренной соли.
В целом, схемы стационарного лечения ревматизма отработаны и не вызывают существенных споров. Следует лишь отметить, что проведенные недавно рандомизированные исследования выявили клиническую эффективность и эрадикацию стрептококка под влиянием 5-дневного курса антибактериальной терапии. Тобото, на сегодня не установлено преимуществ для более длительных (10-14 дених) курсов пеницилинотерапии при РГ.
Патогенетическая терапия - иммуносупрессивные, цитостатическая терапия при РГ не применяется. Имунокорегуюча терапия на современном этапе рассматривается в контексте резистентных к лечению форм заболевания. Следует отметить, что согласно данным экспертов ВОЗ, не стероидные противовоспалительные препараты (салицилаты) и ГКС способствуют лишь подавления экссудативного компонента воспаления, однако не влияют ни на продолжительность ревматической атаки, ни на формирование клапанной недостатки, то есть эти середникы нельзя рассматривать как патогенетические! Отсюда, рутинное применение указанных средств считается необоснованным. Относительно глюкокортикоидов, то единственным показанием к их массивного применения при РГ является диффузный миокардит или панкардит с застойной сердечной недостаточностью. Следует иметь в виду, что преждевременная отмена противовоспалительных середникив на фоне незаконченной ревматической атаки может вызвать обострение - "синдром рикошета" или "рибаунд-синдром".
Согласно современным представлениям, цикличность развития рецидивов РГ через разные промежутки времени у некоторых больных, а не его непрерывность, определяется тем, что каждой атаке обязательно (!) Должна предшествовать новая стрептококковая инвазия. Поскольку последняя чаще наблюдается у детей, то и процент рецидивов наиболее высок в этом возрасте. Таким образом, для подтверждения диагноза рецидива ревматизма необходима динамика титров АСЛ-О. В отличие от рецидива, обострения или "рибаунд-синдром" является следствием преждевременной отмены противовоспалительной терапии при ревматической атаке, которая еще не завершилась. Диагноз рецидива ревматизма у лиц с ранее установленной ревматической пороком сердца, не получавших кортикостероиды или салицидаты за последние 2 месяца, может быть установлен при наличии только одного крупного или только малых критериев, при обязательном условии повышения или нарастание титров стрептококковых антител. Однако окончательный диагноз возможен лишь после исключения интеркуррентных заболеваний или осложнений пороков сердца, прежде всего, инфекционного эндокардита.
В 2001 году III Национальным конгрессом ревматологов Украины предложена унифицированная классификационная система. Соответственно, рекомендуется вместо термина "ревматизм" употреблять термин "ревматическая лихорадка", по классификации изъято варианты течения заболевания. Следствием перенесенной ревматической гарякы с поражением сердца считается ревматическая болезнь сердца. Для практического использования предложена клиническая классификация ревматической лихорадки Института ревматологии РАМН (2001) :
Лечение ревматической лихорадки требует стационарного режима, поскольку необходимо строгое соблюдение определенных режимных мероприятий в зависимости от активности процесса и уточнения в плане поражения сердца. Постельный режим, согласно разработанной схемы Дж.Х. Столлермана должен быть не менее 3-х недель, при отсутствии кардит. При артрите, кардит коечный и напивлижковий режим отменяют лишь после ликвидации клинических признаков активности, сердечной недостаточности и при снижении ШЗЕ <25 мм / ч и СРП (-), хранящихся в течение 2-х недель. Диета определяется патогенетической сущности болезни и поэтому должна быть гипоаллергенной, учитывать выраженность СН с соответствующим ограничением жидкости и поваренной соли.
В целом, схемы стационарного лечения ревматизма отработаны и не вызывают существенных споров. Следует лишь отметить, что проведенные недавно рандомизированные исследования выявили клиническую эффективность и эрадикацию стрептококка под влиянием 5-дневного курса антибактериальной терапии. Тобото, на сегодня не установлено преимуществ для более длительных (10-14 дених) курсов пеницилинотерапии при РГ.
Патогенетическая терапия - иммуносупрессивные, цитостатическая терапия при РГ не применяется. Имунокорегуюча терапия на современном этапе рассматривается в контексте резистентных к лечению форм заболевания. Следует отметить, что согласно данным экспертов ВОЗ, не стероидные противовоспалительные препараты (салицилаты) и ГКС способствуют лишь подавления экссудативного компонента воспаления, однако не влияют ни на продолжительность ревматической атаки, ни на формирование клапанной недостатки, то есть эти середникы нельзя рассматривать как патогенетические! Отсюда, рутинное применение указанных средств считается необоснованным. Относительно глюкокортикоидов, то единственным показанием к их массивного применения при РГ является диффузный миокардит или панкардит с застойной сердечной недостаточностью. Следует иметь в виду, что преждевременная отмена противовоспалительных середникив на фоне незаконченной ревматической атаки может вызвать обострение - "синдром рикошета" или "рибаунд-синдром".
Комментариев нет:
Отправить комментарий