Определение. Агранулоцитоз - клинико-гематологический синдром, который проявляется снижением числа циркулирующих нейтрофилов и незрелых клеток гранулоцитарного ростка в костном мозге, что сопровождается тяжелыми инфекционными поражениями.
Этиология. Приобретенные формы гранулоцитопении могут вызвать лекарственные препараты, химические соединения (производные иприта, бензола, золота, серебра, ртути, мышьяка, инсектициды и др.), ионизирующее излучение, вирусные (гепатит, грипп и др.) и бактериальные (брюшной тиф, паратиф, малярия и др.) инфекции.
Этиология. Приобретенные формы гранулоцитопении могут вызвать лекарственные препараты, химические соединения (производные иприта, бензола, золота, серебра, ртути, мышьяка, инсектициды и др.), ионизирующее излучение, вирусные (гепатит, грипп и др.) и бактериальные (брюшной тиф, паратиф, малярия и др.) инфекции.
Патогенез. По патогенезом различают две основные формы агранулоцитоза: иммунный и Миелотоксические. Иммунный агранулоцитоз может иметь гаптеновий и аутоиммунный механизмы с выработкой антител к гранулоцитов, их предшественников, лейкоцитарных нуклеопротеинов. Считают, что лекарственные вещества или соединяются с белками организма и вызывают образование лейкоциты-ассоциированных антител, или, как и инфекционные факторы, модифицировать поверхностную мембрану гранулоцитов, что приводит к иммунокомплексного конфликта.
Миелотоксические агранулоцитоз развивается в результате депрессии кроветворения под действием повреждающих гранулоцитарный росток факторов (лекарства, химические соединения, ионизирующая радиация, вирусы). В некоторых случаях агранулоцитарний эффект отдельных лекарственных препаратов (левомицетин, аминазин, антитереоидни средства и др.) может быть обусловлен генетическими дефектами кроветворных клеток.
Миелотоксические агранулоцитоз развивается в результате депрессии кроветворения под действием повреждающих гранулоцитарный росток факторов (лекарства, химические соединения, ионизирующая радиация, вирусы). В некоторых случаях агранулоцитарний эффект отдельных лекарственных препаратов (левомицетин, аминазин, антитереоидни средства и др.) может быть обусловлен генетическими дефектами кроветворных клеток.
Иммунный (гаптеновий) агранулоцитоз после приема анальгина. Тяжелая форма, острое течение. Некротическая энтеропатия. Токсический гепатит.
Клиническая картина. Развития агранулоцитоза может предшествовать длительный период приема лекарств без существенных изменений количества гранулоцитов (сенсибилизация). После повторного назначение, даже небольшой дозы препарата (разрешительный фактор) в течение нескольких часов возникает нейтропения и агранулоцитоз. Тяжесть инфекционных поражений определяется продолжительностью и глубиной гранулоцитопении. При гаптеновому агранулоцитозе в первые же дни развиваются язвенно-некротические поражения полости рта и зева, гипертермия до 40-41 ˚ С, выраженный интоксикационный синдром. В крови - лейкопения до 1,0-1,5 • 109 / л с полным отсутствием нейтрофилов и моноцитов. При иммунном агранулоцитозе - умеренное снижение гранулоцитов (0,5 • 109 / л), нередко присоединяется гемолиз эритроцитов.
Диагностические критерии, дифференциальный диагноз.
1. Критической цифрой гранулоцитопении принято считать 0,75 • 109 / л. Баранов А.Е. и соавт. (1981) считают таким пределом 0,5 • 109 / л. М. Дж. Денхом (1989) рассматривает как агранулоцитоз состояние со снижением гранулоцитов ниже 0,2 • 109 / л, а уровень гранулоцитов выше 0,2 • 109 / л оценивает как нейтропенией. Резкое снижение количества лейкоцитов (до 1,5-1,0 • 109 / л), гранулоцитов (менее 0,2 • 109 / л) вплоть до их полного отсутствия - отличительный признак тяжелой степени агранулоцитоза.
2. Для всех форм агранулоцитоза на начальном этапе характерна сохранность показателей красной крови и тромбоцитов.
3. В костном мозге при достаточной клитинности пунктата отмечается гипоплазия гранулоцитарного ростка как за счет созревающих и зрелых форм, так и их предшественников.
4. При выходе из агранулоцитоза костный мозг становится гиперпластических за счет незрелых гранулоцитов (миелобластов, промиелоцитив), в периферической крови может наблюдаться нейтрофильный лейкоцитоз с наличием миелобластов, промиелоцитив, созревающих и зрелых форм.
Дифференциальный диагноз с острым лейкозом на высоте агранулоцитоза базируется на отсутствии бластов как в периферической крови, так и в костном мозге, сохранении эритро-и тромбоцитопоезу. В период выхода из агранулоцитоза увеличение бластных форм в Миелограмма и их появление в периферической крови носит преходящий характер.
Лечение.
1. Устранение этиологического фактора (отмена препарата, прекращение Миелотоксические воздействий).
2. Профилактика и лечение инфекционных осложнений (расположение в асептической палате, стерилизация белья, гигиеническая обработка кожи, слизистых, эмпирическая антибактериальная терапия 2-3 антибиотиками внутривенно или внутрь подкожные и внутримышечные инъекции отменяются), профилактика и лечение кандидомикозив.
3. При возникновении некротической энтеропатия - полное голодание (разрешается пить только кипяченую воду) - 7-10 дней.
4. Приначення глюкокортикоидов показано при аутоиммунном агранулоцитозе (40-100 мг в сутки). В отношении гаптенового агранулоцитоза целесообразность их применения противоречивая:: стимулируя гранулоцитопоез и подавляя продукцию антилейкоцитарних антител, кортикостероиды снижают протиийфекцийний защиту.
5. Стимуляторы лейкопоэза (лейкоген по 0,02 раза в день, пентоксил по 0,1-0,15 3-4 раза в сутки - до 2-4 недель. Наиболее эффективными являются синтезированы в последние годы рекомбинантные колониестимулирующий факторы: - лейкомакс (по 3 -10 мкг / кг в течение 7-10 дней), граноцит, нейпоген.
6. Трансфузии лейкоцитарной массы, получаемой из отстоя крови нескольких доноров, малоэффективно. Возможна сенсибилизация перелить лейкоцитами и углубления гранулоцитопении. Необходим подбор лейкоцитов донора и реципиентов по системе HLA-антигенов.
Течение, осложнения, прогноз. Течение гаптенового агранулоцитоза в большинстве случаев острый, восстановление клеточного состава крови наблюдается в течение 1-2 недель. Если на фоне гаптенового агранулоцитоза продолжается или возобновляется прием препарата - гаптены, то процесс удлиняется на несколько недель и заканчивается летально. Иммунный агранулоцитоз, спровоцированный инфекцией (аденовирусной) нередко имеет циклический рецидивирующее течение.
Для тяжелых форм агранулоцитоза характерны язвенно-некротические поражения слизистых оболочек верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта (некротическая энтеропатия), печени (токсический гепатит), почек (острая почечная недостаточность), надпочечников (острая надпочечниковой недостаточности), легких (пневмонии, абсцессы) . Часто наблюдается грамотрицательный сепсис на фоне генерализации условно патогенной эндогенной бактериальной флоры (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др.) с развитием эндотоксический шока. Аутоиммунный агранулоцитоз нередко осложняется гемолитической анемией и тромбоцитопенией (синдром Фишера-Эванса. Летальность при иммунном агранулоцитозе составляет 20-30%.
Клиническая картина. Развития агранулоцитоза может предшествовать длительный период приема лекарств без существенных изменений количества гранулоцитов (сенсибилизация). После повторного назначение, даже небольшой дозы препарата (разрешительный фактор) в течение нескольких часов возникает нейтропения и агранулоцитоз. Тяжесть инфекционных поражений определяется продолжительностью и глубиной гранулоцитопении. При гаптеновому агранулоцитозе в первые же дни развиваются язвенно-некротические поражения полости рта и зева, гипертермия до 40-41 ˚ С, выраженный интоксикационный синдром. В крови - лейкопения до 1,0-1,5 • 109 / л с полным отсутствием нейтрофилов и моноцитов. При иммунном агранулоцитозе - умеренное снижение гранулоцитов (0,5 • 109 / л), нередко присоединяется гемолиз эритроцитов.
Диагностические критерии, дифференциальный диагноз.
1. Критической цифрой гранулоцитопении принято считать 0,75 • 109 / л. Баранов А.Е. и соавт. (1981) считают таким пределом 0,5 • 109 / л. М. Дж. Денхом (1989) рассматривает как агранулоцитоз состояние со снижением гранулоцитов ниже 0,2 • 109 / л, а уровень гранулоцитов выше 0,2 • 109 / л оценивает как нейтропенией. Резкое снижение количества лейкоцитов (до 1,5-1,0 • 109 / л), гранулоцитов (менее 0,2 • 109 / л) вплоть до их полного отсутствия - отличительный признак тяжелой степени агранулоцитоза.
2. Для всех форм агранулоцитоза на начальном этапе характерна сохранность показателей красной крови и тромбоцитов.
3. В костном мозге при достаточной клитинности пунктата отмечается гипоплазия гранулоцитарного ростка как за счет созревающих и зрелых форм, так и их предшественников.
4. При выходе из агранулоцитоза костный мозг становится гиперпластических за счет незрелых гранулоцитов (миелобластов, промиелоцитив), в периферической крови может наблюдаться нейтрофильный лейкоцитоз с наличием миелобластов, промиелоцитив, созревающих и зрелых форм.
Дифференциальный диагноз с острым лейкозом на высоте агранулоцитоза базируется на отсутствии бластов как в периферической крови, так и в костном мозге, сохранении эритро-и тромбоцитопоезу. В период выхода из агранулоцитоза увеличение бластных форм в Миелограмма и их появление в периферической крови носит преходящий характер.
Лечение.
1. Устранение этиологического фактора (отмена препарата, прекращение Миелотоксические воздействий).
2. Профилактика и лечение инфекционных осложнений (расположение в асептической палате, стерилизация белья, гигиеническая обработка кожи, слизистых, эмпирическая антибактериальная терапия 2-3 антибиотиками внутривенно или внутрь подкожные и внутримышечные инъекции отменяются), профилактика и лечение кандидомикозив.
3. При возникновении некротической энтеропатия - полное голодание (разрешается пить только кипяченую воду) - 7-10 дней.
4. Приначення глюкокортикоидов показано при аутоиммунном агранулоцитозе (40-100 мг в сутки). В отношении гаптенового агранулоцитоза целесообразность их применения противоречивая:: стимулируя гранулоцитопоез и подавляя продукцию антилейкоцитарних антител, кортикостероиды снижают протиийфекцийний защиту.
5. Стимуляторы лейкопоэза (лейкоген по 0,02 раза в день, пентоксил по 0,1-0,15 3-4 раза в сутки - до 2-4 недель. Наиболее эффективными являются синтезированы в последние годы рекомбинантные колониестимулирующий факторы: - лейкомакс (по 3 -10 мкг / кг в течение 7-10 дней), граноцит, нейпоген.
6. Трансфузии лейкоцитарной массы, получаемой из отстоя крови нескольких доноров, малоэффективно. Возможна сенсибилизация перелить лейкоцитами и углубления гранулоцитопении. Необходим подбор лейкоцитов донора и реципиентов по системе HLA-антигенов.
Течение, осложнения, прогноз. Течение гаптенового агранулоцитоза в большинстве случаев острый, восстановление клеточного состава крови наблюдается в течение 1-2 недель. Если на фоне гаптенового агранулоцитоза продолжается или возобновляется прием препарата - гаптены, то процесс удлиняется на несколько недель и заканчивается летально. Иммунный агранулоцитоз, спровоцированный инфекцией (аденовирусной) нередко имеет циклический рецидивирующее течение.
Для тяжелых форм агранулоцитоза характерны язвенно-некротические поражения слизистых оболочек верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта (некротическая энтеропатия), печени (токсический гепатит), почек (острая почечная недостаточность), надпочечников (острая надпочечниковой недостаточности), легких (пневмонии, абсцессы) . Часто наблюдается грамотрицательный сепсис на фоне генерализации условно патогенной эндогенной бактериальной флоры (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др.) с развитием эндотоксический шока. Аутоиммунный агранулоцитоз нередко осложняется гемолитической анемией и тромбоцитопенией (синдром Фишера-Эванса. Летальность при иммунном агранулоцитозе составляет 20-30%.
Комментариев нет:
Отправить комментарий