Лечение. Как только поставлен диагноз слабости родовой деятельности, необходимо немедленно начинать борьбу с этим затруднением. Прежде всего устраняют причины, которые вызвали его. Если это многоводие, проводят пункцию или разрывают плодотворный пузырь и выпускают околоплодные воды; если роженицы устала, ей нужен покой и хотя бы непродолжительный сон; если имеющаяся умовнорефлекторна слабость родовых сил, необходимо снять эмоции страха перед родами и т.д. Для этого применяют седативные и обезболивающие препараты (седуксен, промедол или дроперидол и промедол). Можно применить акушерский наркоз, для чего используют натрия окси-бутират после премедикации промедолом и димедролом. После отдыха роженицы проводят стимуляцию схваток. После этого начинают стимуляцию родовой деятельности.
Существующие ныне методы лечения слабости родовой деятельности подразделяются на пять основных групп: физиотерапевтические, гормональные, медикаментозные, нетрадиционные (акупунктура и т.п.) и хирургические. Нередко эти методы сочетают.
Применение всех этих методов должно сопровождаться соблюдением ряда условий: 1) рациональное питание роженицы (пища, богатая витаминами, особенно витаминами С и В | 7 горячий сладкий чай, кофе, шоколад, фрукты) 2) опорожнение мочевого пузыря, переполнения и растяжения которого угнетает интерорецепторы матки; опорожнения ки ¬ шок с применением слабительных средств (касторовое масла) или с помощью клизмы с гипертонического раствора натрия хлорида (при токсикозах беременных гипертонический раствор противопоказан); 3) если роженицы устала, надо дать ей отдохнуть и даже заснуть 4 ) рациональное положение тела роженицы.
Физиотерапевтические методы усиления родовой деятельности сводятся к нервно-рефлекторного воздействия: применяют дарсонвализацию молочных желез (на каждую молочную железу - по 5-6 мин или только на участки сосков - по 40-60 с), при этом у 96% рожениц отмечается усиление родовой деятельности. Для усиления потуг с успехом пользуются абдоминальной-сакральной фарадизациею.
Гормональные и медикаментозные методы. Самым известным является метод А. Штейна: при слабости родовой деятельности в первый период родов роженицы дают 2 столовые ложки касторовое масла, через 2 ч после этого начинают внутримышечно вводить по 0,2 мл питуитрин через каждые 15 мин до появления достаточно сильных ритмичных сокращений матки (6 - 8 инъекций). В дальнейшем были предложены различные модификации метода А. Штейна, из которых наибольшее распространение получили модификация Е. М. Курдиновського: 2 столовые ложки касторовое масла, через 1 год - 0,2 - 0,25 г хинина гидрохлорида, через 30 мин после приема хинина гидрохлорид внутримышечные инъекции питуитрин или окситоцина - по 0,2-0,3 мл через каждые 20-30 мин до появления регулярных схваток (3 - инъекции).
Если базироваться на концепции А. П. Николаева (1950) о важной роли в регуляции родов ацетилхолина как передатчика нервного возбуждения, то становится понятным нейрогуморальных механизм усиления родовой деятельности в результате применения метода А. Штейна и его модификаций.
Под влиянием касторовое масла усиливается перистальтика кишечника, вследствие чего увеличивается выделение ацетилхолина. Некоторые физиологов называет его «гормоном мышечной недостаточности». Ацетилхолин, как известно, быстро разрушается холинэстеразой. Однако применяемый в модификации Е. М. Курдиновського хинина гидрохлорид, который оказывает антихолинэстеразных действие, стабилизирует содержание ацетилхолина в крови, тем самым усиливая его воздействие на матку. Другая окситоцична вещество - питуитрин - также угнетает активность холинэстеразы и, следовательно, усиливает стабилизацию ацетилхолина, обусловленную хинином.
Стимуляция родовой деятельности по методу Л. А. Решетов (1948) начинается с внутримышечного введения 10 000 ЕД масляного раствора эстрадиола дипропионата. Через 30 мин подкожно вводят 0,15 мл питуитрин и внутрь дают 0,001 г карбахолину. Через 15 мин. повторяют ту же дозу карбахолину, но уже вместе с 0,15 г хинина гидрохлорида. Еще через 15 мин. повторяют введение питуитрин и карбахолину в тех же дозах.
Применяемые по этой схеме эстрогенные гормоны создают благоприятный фон для более мощной, объединенной воздействия на матку двух пологоприскорюючих физиологических окситоцичних веществ: питуитрин и ацетилхолина, которые повышают чувствительность матки относительно окситоцина. С эстрогенных препаратов активным является эстрадиола дипро-пионат.
По наблюдению Л. А. Решетов, эти препараты дали хороший результат в 67,3% рожениц. Однако при относительной эффективности этот метод очень громоздкий. Поэтому он, как и все предыдущие методы, применяется только для лечения первичной слабости родовых сил.
И. Я. Беккерман (1951) предложил вводить масляный раствор эстрадиола дипропионата или синестрола вместе с эфиром, исходя из того, что эфир извлекает из жидкостных сред эстрогенный гормон, который находится в них, благодаря чему препарат при подкожных и внутримышечных инъекциях всасывается быстрее. Биологическое воздействие масляного раствора эстрадиола дипропионата в смеси с эфиром ощущается уже через 15-20 мин. после инъекции.
Л. В. Тимошенко (1958) установил, что наиболее эффективным методом введения эстрадиола дипропионата в организм беременной является инъекция смеси его с эфиром в заднюю губу шейки матки. Это объясняется тем, что задняя губа хорошо васкуляризирована и богатая интерорецепторы. Метод Л. В. Тимошенко:
1. В заднюю губу шейки матки вводят 40 000 ЕД эстрадиола дипропионата вместе с 0,5-1 мл эфира для наркоза.
2. Через 30 мин после этого в вену вводят 10 мл 10% раствора кальция хлорида или кальция глюконата вместе с 40 мл 10% раствора глюкозы и 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.
3. Через 1 год. введение этой смеси повторяют.
4. Одновременно начинают давать внутрь хинина гидрохлорид по 0,15 г через каждые 30 мин. (до 6 порошков).
5. Через 1 год. после повторного введения кальция хлорида (или глюконата) с глюкозой начинают вводить под кожу питуитрин - по 0,2 мл (при активности 3 биологические единицы в 1 мл) через каждые 30 минут, чередуя введения его с приемом хинина гидрохлорида, всего 2-5 раз.
Во время вызывания родовой деятельности необходимо насыщать организм беременной кислородом, давая его ингаляционным методом по 5 минут через каждые 20 мин.
Широко применяется также метод В. М. Хмелевский (1953), по которому с целью стимуляции родовой деятельности вводят вместе глюкозу и кальция хлорид.
Р. Л. Шуб (1959), основываясь на экспериментальных данных о непосредственном влиянии витамина В12 на сокращение непосмугованих мышц, применил его для усиления родовой деятельности и получил хорошие результаты.
А. П. Николаев (1955) рекомендовал такую схему лечения первичной слабости родовых сил. Роженицы дают 60 г касторовое масла и через 2 ч ставят очистительную клизму. За 1 час до очистительной клизмы начинают давать внутрь хинина гидрохлорид - по 0,2 г через каждые 30 мин, всего 5 раз (т.е. 1 г). После действия слабительного между двумя последними приемами хинина гидрохлорида рожениц ¬ ли вводят в вену 50 мл 40% раствора глюкозы и 10 мл 10% раствора кальция хлорида. Затем после последнего приема хинина гидрохлорида внутримышечно вводят 100 мг тиамина бромида и при необходимости через 1 год - еще 60 мг его. В большинстве случаев (65%) заметное усиление родовой деятельности начиналось уже в первые 2 часа после применения этого метода. Как засвидетельствовали клинико-биохимические исследования (М. С. Бакшеева, А. Т. Михайленко, 1968), необходимым гуморальным фактором, который участвует в родах, является серотонин. При слабости родовой деятельности в миометрии и в крови снижается содержание серотонина. Поэтому этот препарат включен в современные схемы родозбудження и лечения слабости родовых сил.
В последнее время в практику родовспомогательных учреждений введен ряд новых препаратов для стимуляции родовой деятельности, модифицировано применяемые ранее схемы и разработаны новые методики родозбудження и стимуляции родовой деятельности.
Методика родозбудження и стимуляции родовой деятельности окситоцином. Перед введением пологостимулювальнои смеси с окситоцином целесообразно ввести эстрогенный гормон с эфиром (300 МЕ / кг массы тела роженицы эстрогена с 1 г эфира для наркоза). Через 1/2-1 ч после введения эстрогенов вводят внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы и 10 мл 10% раствора кальция хлорида.
Приготовление пологостимулювальнои смеси с оситоцином: 5 ЕД окситоцина разводят в 350-400 мл 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно в течение 3-4 ч. В эту смесь добавляют 100 мг тиамина хлорида и 500 мг аскорбиновой кислоты. Скорость введения окситоцина: первые 30 мин - 10-15 капель в 1 мин, далее - 35-40 капель в 1 мин (следить за реакцией матки). Перед введением окситоцина надо провести окситоцинового пробу. С этой целью внутривенно вводят 0,05 ЕД окситоцина. При высокой чувствительности матки к препарата через 5 мин тонус ее повышается, что легко определяетсяется рукой через стенку живота. При отрицательной окситоцинового пробе препарат применять не рекомендуется. В таких случаях окситоцин заменяют на серотонин.
Методика родозбудження и стимуляции родовой деятельности серотонином. Перед введением этого препарата целесообразно ввести эстрогенный гормон в указанной выше дозе - 20 000-30 000 ЕД эстрогена с 1 мл эфира для наркоза. Через 1/2-1 ч после введения эстрогенов вводят внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы и 10 мл 10% раствора кальция хлорида. Если эстроген вводят без эфира, кальция хлорид и глюкозу надо вводить через 5-6 ч после введения эстрогена в той же дозе.
Приготовление пологостимулювальнои смеси с серотонином: 30-40 мг серотонина растворяют в 350-400 мл 5% раствора глюкозы, добавляют 100 мг тиамина хлорида, 500 мг аскорбиновой кислоты и вводят внутривенно сначала со скоростью 8 - 10 капель в 1 мин. Скорость дальнейшего введения серотонина зависит от степени активности сокращения матки, но она не должна быть больше чем на 30-40 капель в 1 мин. Надо следить за общим состоянием роженицы. Кальция хлорид при этом вводят так: 10 мл 10% раствора его вводят сразу после начала введения серотонина, затем через 30 мин и 1,5ч от начала введения повторяют ту же дозу этого препарата. При нефропатии серотонин противопоказан.
Методика комбинированного применения серотонина и окситоцина. В случае недостаточной эффективности стимуляции родов окситоцином или серотонином рекомендуется введение серотонина вместе с окситоцином. С этой целью 5 ЕД окситоцина и 20 мг серотонина разводят в 350-400 мл 5% раствора глюкозы, добавляют 100 мг тиамина хлорида и 500 мг аскорбиновой кислоты. Смесь вводят внутривенно капельно со скоростью 15 капель в 1 мин, постепенно увеличивая ее до-ЗО-40 капель в 1 мин. Надо следить за реакцией матки и общим состоянием роженицы. Кальция хлорид при этом вводят так: 10 мл 10% раствора его вводят сразу после начала введения родостимулирующей смеси, затем такую же дозу вводят повторно через 30 мин и 1,5 ч от начала введения ее.
Клинические и экспериментальные исследования показали, что серотонин, введенный для стимуляции родовой деятельности до назначение окситоцина, повышает устойчивость дыхательной функции митохондрий клеток мио-метрия. Поэтому в случае стойкой слабости родовой деятельности, не подвергается воздействию окситоцина, рекомендуется сначала вводить внутривенно капельно 20-30 мг серотонина, затем пологостимулювальну смесь с окситоцином.
Интенсивность дыхания митохондрий мио-метрия при слабости родовой деятельности снижается. Введение окситоцина подавляет процессы дыхания в митохондриях, что часто приводит к гипоксии плода, а иногда и к внутриутробной его смерти. Серотонин повышает дыхательную активность митохондрий миометрия.
Давая сравнительную клиническую оценку серотонина и окситоцина при слабости родовой деятельности, следует отметить, что оба препарата оказывают влияние на сократительную функцию миометрия, причем окситоцин более эффективен. Однако в группе рожениц, которым стимулировали родовую деятельность серотонином, произошло меньше случаев асфиксии новорожденных и мертворождений, чем в группе рожениц, в которой стимуляцию родовой деятельности проводили окситоцином. Случаев хирургического родоразрешения и ручного вмешательства в полости матки у последовательного и ранний послеродовой периоды в этой группе отмечено также в 2 раза меньше.
Методика стимуляции родовой деятельности дезаминоокситоцином (ОГА-914). В последнее время в практику родовспомогательных учреждений вводится синтетический окситоцин ОГА-914. Применение его очень удобное и не связано с риском появления судорожных схваток и других негативных явлений, которые бывают при введении окситоцина. Действие его на миометрий аналогичная действия окситоцина. ОГА-914 применяют трансбукально в таблетках (по 25 или 50 ЕД вещества в таблетке) каждые 30-40 мин в течение 5 час в зависимости от получаемого эффекта. Доза дезамино-окситоцина должно быть строго индивидуальной. Средняя доза составляет (520 ± 32,6) ОД (Л. С. Персианинов, 1971). Положительный результат после применения ОГА-914 получен в 89,4% рожениц. Этот же препарат можно вводить интрацервикально за внутренний маточный зев (1 таблетку).
Методика стимуляции родовой деятельности простагландинов F, n. С целью лечения первичной слабости родовой деятельности, особенно в случае преждевременного отхождения околоплодных вод и при несглаженные шейке матки, очень успешно применяют также простагландин F, H. Методика его применения такова: содержимое флакона (5 мг препарата) растворяют в 100 мл 5% раствора глюкозы. Раствор вводят внутривенно капельно сначала со скоростью 20 капель за 1 мин (50 мкг / мин), через 1 год доводят ее до 30 капель в 1 мин (100 мкг / мин). Уже через 15-30 мин после внутривенного введения простагландина F, fi проявляется его высокая тономоторна воздействие на миометрий.
При стимуляции родовой деятельности средняя продолжительность введения простагландина F, a составляет 3-3,5 ч, при этом расходованием значится в среднем 7 мг препарата. За данными Л. С. Персианинова (1972), простагландин F, n не вызывает изменений функции сердца плода и не повышает артериальное давление у роженицы. Применяют также синтетический 15-метил-простагландин F2n, тономоторна действие которого на миометрий преобладает действие обычного простагландину F, rx в 10 раз. Введение простагландинив показано преимущественно при «незрелом» шейке матки.
В редких случаях при первичной слабости родовой деятельности проводится оперативное родоразрешение путем кесарева сечения. Операция показана тогда, когда околоплодные воды отошли преждевременно, нет эффекта от медикаментозного лечения, особенно если при «незрелом» шейке матки нет динамики ее раскрытия, длительность безводного промежутка составляет 7 - 8 час.
Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения при первичной слабости родовой дильности показано также в интересах плода в случае острой его гипоксии, особенно при удручающем акушерском анамнезе (мертворождение при предыдущих родах, пожилой возраст першородилли), бесплодие в анамнезе и т.д.).
Наряду с медикаментозными средствами и акушерскими манипуляциями для стимуляции родовой деятельности могут применяться нетрадиционные методы (акупунктура, электроакупунктуры т.п.). Из этих методов в наше время для стимуляции родовой деятельности в акушерской практике чаще всего применяется электроакупунктуры, для проведения которой используют различные Электростимуляторы типа Ж-6805, мультивибратора и другие приборы, позволяющие регулировать частоту, форму импульса, амплитуду, силу и напряжение тока. Стимуляцию точек акупунктуры проводят с помощью переменного тока частотой от 2 до 15 Гц, прямоугольными импульсами. Подбирают режим электростимуляции индивидуально. Нередко для усиления эффекта рефлексо-иглотерапии используется воздействие постоянным током через введенные в активные точки иглы. Для достижения терапевтического эффекта достаточно воспользоваться слабыми токами (50-70 мкА).
Во время проведения электроакупунктуры с целью стимуляции и усиления слабой родовой деятельности используют, как правило, две точки: на правой руке точка Хэ-гу и на левой ноге точка Сан-инь-цзяо. К серебряных игл-электродов подключается импульсный электростимулятор в различных режимах стимуляции в зависимости от состояния роженицы и эффекта стимуляции. Электростимуляция матки проводится сериями течение 15 мин с короткими паузами. Длительность электростимуляции 3 ч. При подключении к игл-электродов импульсного тока с частотой до 1000 Гц и силой 1,5 мА наблюдаются сначала активизация нервно-мышечного аппарата верхних и нижних конечностей, затем через несколько минут усиливаются схватки или потуги. Эта методика стимуляции родовой деятельности проста, высокоэффективная, экономическая, не имеет негативного влияния и безопасна для матери и плода. В результате такой стимуляции после того, как разовьется хорошая родовая деятельность, родоразрешения наступает быстро.
При лечении слабости родовой деятельности используют 1-й вариант возбуждающего метода. При этом рекомендуется наносить редкие, но сильные раздражения в течение 8-10 мин в такие основные точки: Хэ-гу, Сан-инь-цзяо, Гуань-юань, Тай-чун, Кунь-лунь, Чжу-цзы.
Как самостоятельный метод воздействия на рефлекторные зоны и точки акупунктуры в наше время применяют низкоэнергетическое оптические квантовые генераторы - лазеры. Монохроматические когерентное излучение дает определенный лечебный эффект. Излучение гелий-неоновых лазеров производит стимулирование влияние на биологические ткани. Происходит стимуляция активных точек за счет поглощения энергии излучения. На организм в целом, а также на периферическую и центральную нервную систему это излучение вредного влияния не оказывает.
Лазерное излучение используется для раздражения перечисленных ранее точек акупунктуры от нескольких секунд до 20-30 с. Для усиления эффекта акупунктуры энергия лазера направляется непосредственно на иглы, введенные в активные точки.
Во время лечения первичной слабости родовой деятельности необходим тщательный контроль за состоянием плода. Как только появятся малейшие признаки гипоксии его, показание применения всех имеющихся средств, направленных на борьбу с этим состоянием. Кроме того, в связи с тем, что при первичной слабости родовых сил очень часто возникает метаболический ацидоз организма матери и плода, показанное через каждые 4-5 ч. профилактических введение препаратов для борьбы с возможной гипоксией плода.
При лечении первичной слабости родовой деятельности в связи с замедленным темпом раскрытия шейки матки рекомендуется назначение спазмолитических препаратов (2 мл 2,5% раствора но-шпы, 1 мл 1% раствора апрофену, 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата и др. ), которые можно вводить вместе с пологостимулювальною смесью внутривенно капельно или применять внутримышечно.
Комментариев нет:
Отправить комментарий