Определение. Амилоидоз (Е 85) - это поражение почек вследствие откладывания своеобразной субстанции - амилоида - сначала в промежуточной ткани пирамид, далее - у базальной мембраны клубочков и в самой мембране (Б. Н. Кузнецов, 1995). Последнее вызывает нарушение функции почек и развитие ХПН.
Этиология, патогенез. Первичный амилоидоз обусловлен чрезмерным образованием "легких" цепей иммуноглобулинов. Поскольку при этом в моче часто обнаруживают белок Бенс-Джонса, а в костном мозге - увеличенное количество плазматических клеток, такой амилоидоз считают следствием плазмоклитиннои дискразии. При вторичном амилоидозе амилоидогеном являются белки сыворотки типа α2-глобулинов. Амилоидогенамы могут быть и некоторые гормоны - полипептиды (кальцитонин, инсулин), кроме них, в состав амилоида входит еще белок Р, напоминающий по строению С1-фракцию комплемента. Для наследственного амилоидоза характерно генетический дефект синтеза фибриллярных белков тела.
Существуют различные теории амилоидогенезу:
1. диспротеиноза: амилоид - продукт нарушенного обмена белков, когда их Грубодисперсные фракции и аномальные формы (парапротеинов) образуют амилоид. Он депонируется под эндотелием и аргирофильных оболочкой сосудов.
2. имунологчна теория: в основе амилоидогенезу лежит иммунная реакция антиген-антитело с преципитацией белкового комплекса в местах образования антител (РЭС) при условии их угнетенного синтеза и чрезмерно антигена.
3. теория клеточной местной секреции: амилоид - это секрет мезенхимальных клеток, в которых нарушена белково-синтетическая функция.
Среди не бактериальных воспалений частыми "амилоидогенамы" является ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартириит, псориатический артрит, синдром Шегрена, Бехчета, Рейтера, юношеский ревматоидный артрит. Среди бактериальных - бронхоэктатическая болезнь, остеомиелит, туберкулез
Амилоидогены - опухоли: болезнь Ходжкина, рак почки, медуллярный рак щитовидной железы.
Такого единого заболевания, как амилоидоз не существует. Это собирательное понятие при котором мы имеем дело с амилоидозом, для которых характерны: диспротеинемия, реактивная, непластична или генетическая трансформация клеток ретикулоэндотелиальной системы (РЭС); единственная субмикроскопична структура первичной субстанции заболевания - амилоид - как основа заболевания.
Морфологический субстрат АН. Ультрамикроскопические амилоид - это фибриллы, скрученные в виде слоев, переплетенных согласно пространственной конфигурацией бета (β). Такие депозиты нерастворимые в воде, трудно поддаются влиянию протеиназ, что способствует образованию устойчивых, необратимым отложений. Последние сжимают клетки, ухудшая их кровоснабжение.
Морфологически описаны 5 стадий отложение амилоида.
1. дискретная - амилоид мезангиальной и субендотелиальнои зон в отдельных петлях.
2. амилоид в 50% петель всех клубочков.
3. диффузное глобальное откладывания.
4. диффузное отложение амилоида в 70% петель.
5. клубочки не имеют ядер, образуя подобные гиалиноза сферы.
В зависимости от размещения амилоидных масс различают периретикулярний и периколагеновий типы.
В зависимости от характера белка - амилоидогена различают следующие типы амилоидоза: первичный ( "атипичный", АL - параамилоидоз), первичный (идиопатический), нефропатичний и кардиопатичний.
Классификация АН (Б. Н. Кузнецов, 1995).
По форме: первичный, вторичный.
По морфогенеза: периколагеновий, периретикулярний.
Клинико-морфологические варианты: парениматозний, мезенхимальных.
Клинический тип - обусловлен преимущественным поражением отдельных органов или систем.
Стадии: протеинурична, отечная, азотемична.
Клиническая классификация АН (за Рябовым С.И., 1982)
І. Стадия 1.початкова.
2. клинических проявлений.
3. терминальная.
II. Фаза 1. протеинурична.
2. нефротический
3. отечно-протеинурична.
4. гипертензивная.
5. хроническая почечная недостаточность.
III. Течение 1. повильнопрогресуючий.
2. быстропрогрессирующим.
3. рецидивирующий.
Пример формирования диагноза.
Хронический остеомиелит правого бедра с частыми обострениями;
Амилоидоз почек, стадия клинических проявлений, медленно прогрессирующее течение, ХПН II в.;
Первичный амилоидоз почек, терминальная стадия, быстро прогрессирующее течение, ХПН III в.
Клиническая картина. Начальная стадия: клинические проявления основного заболевания, диспротеинемия с повышением в крови α2 и β-глобулинов, периодическая небольшая протеинурия, еритроцитурия.
Протеинурична стадия: протеинурия в сочетании с незначительными изменениями осадка мочи, ускорение СОЭ, появляются пастозность и отеки, диспротеинемия при сопутствующем амилоидозе печени - гипопротеинемия и гипоонкия, гепато-и спленомегалия.
Отечная стадия: отеки, артериальная гипотензия (только в 1 \ 5 больных - гипертензия), клинические проявления нефротического синдрома (бледность, слабость, плохой аппетит, тошнота, рвота, иногда понос, головокружение, олигурия. На этой стадии симптомы основного заболевания скрыты, доминирует почечный синдром. Возможные тромботические осложнения, которые провоцируются общей дистрофией, гипо-и акинезия, артериальной гипертензией.
Азотемична стадия: проявления диспепсии стабилизируются, нарастает усталость, апатия, истощение, кожа больных сухая, шелушится, приобретает землисто-серого оттенка, беспокоит сухость во рту, ощущение жажды, характерная пастозность и отеки.
Описанную последовательность стадий АН наблюдают не всегда возможна первично-азотемична ( "гипертензивная") форма, при которой наблюдают высокую АГ с соответствующими признаками гипертензивного сердца (одышка, стенокардия, левожелудочковая недостаточность).
Диагностические критерии, дифференциальный диагноз. Протеинурична стадия АН диагностируется по протеинурией, диспротеинемиею, ускорением СОЭ. При динамическом наблюденные за больными, перечисленные признаки являются постоянными. Возможно цитологическое исследование подкожной клетчатки живота, слизистой оболочки десны и прямой кишки на предмет выявления амилоида в биоптате. Точный диагноз можно выставить только на основании биопсии почек.
Дифференциальную диагностику на этой стадии проводят с нефротуберкульозом, ХГН с мочевым синдромом, застойной почкой, диабетическим гломерулосклероз, паранеопластичною нефропатией.
У больных "ревматические заболевания" отечный синдром и признаки общей дистрофии подтверждают АН. Наблюдение за коагулолагичнимы показателям, в частности по уровню антитромбина III, α 1-антитрипсина и агрануляцийною способностью тромбоцитов дают возможность прогнозировать или диагностировать тромбоэмболические осложнения в почках или легочной артерии.
Важно дифференцировать азотемичний менингизм и туберкулезный менингит. В случае последнего обнаруживают специфические изменения спинномозговой жидкости и общую гиперестезию.
Течение, осложнения, прогноз. Продолжительность жизни больных с АН определяется сроком от 1 до 3 лет.
Для диагностики АН применяют реакцию связывания комплемента с сывороткой крови больных, где в качестве антигена выступает амилоидных белок.
Степень и скорость возникновения уремии при АН не зависит от основного заболевания. Терминальная ХПН наступает преимущественно через 28 ± 19 мес. изначально ХПН. ОПН наступает у больных АН как вариант острого начала длительного амилоидоза или вследствие тромбоза почечных вен или острого медикаментозного интерстициального нефрита.
Приведенный выше клиническое течение и стадийность АН тождественны для первичного и вторичного амилоидоза.
Клинического выздоровления от Ан в случае туберкулеза достигают в 3% больных, преимущественно в протеинуричний и нефротический стадиях. В азотемичний стадии клинического улучшения достигают примерно в 10% случаев при консервативном лечении. Большинство АL - амилоидоз до сих пор инкурабельных, еще меньше "перспективные" в этом плане АF-формы.
Лечение. Цель лечения - воспрепятствовать отложению амилоида и способствовать его распада.
Режим - облегченный особенно в отечный и азотемичний стадии.
Диета: количество белков ограничивается. В отечный стадии - контролируется водный баланс, ограничивается употребление поваренной соли. Рекомендуется употребление сырой печени.
Этиотропное лечение направляется на основной процесс.
Относительно АН - рекомендуется длительное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами. Есть данные, что делагил якобы смягчает и замедляет развитие амилоидоза.
Применяются также небольшие дозы глюкокортикоидов (10-20 мг / сут) кратковременными курсами (10-20 дней).
У больных со специфическими формами и высокой активностью ревматического процесса применяют плазмоферез, гемосорбцию, а также иммунодепрессантов.
Наиболее благоприятной по результатам лечения является протеинурична стадия. Кроме вышеперечисленных здесь значительное место отводится лечению диспротеинемии (инфузии плазмы), гипергидратации (реополиглюкин, солевые ди уретикы, тиреоидин), вводят гипертонические растворы глюкозы. У больных с выраженной дистрофией применяют анаболические препараты.
Свойственная таким больным тенденция к тромбоцитоутворення нивелируется гиполипемизуючимы (липостабил), антикоагулянтами (гепарин, синкумар) и дезагрегантного (курантил, аспирин, тиклид) средствами.
Для лечения больных азотемичнои стадии применяют дезинтоксикационную терапию (смотрите раздел ХПН)
Сообщается о более 100 больных АН, которым проведено пересадку почек - в 10 - 20% случаях наступают рецидивы амилоидоза.
Профилактика. Включает комплекс мероприятий направленных на предотвращение возникновения рецидивов хронических заболеваний (которые являются фоном для развития АН), а также применение лечение, которое тормозит образование амилоида в организме таких больных.
Из профилактических соображений такие больные должны избегать физической перегрузки, длительного охлаждения, резких температурных колебаний и пребывание во влажных помещениях.
Современное этиопатогенетические индивидуализированное лечение может способствовать полному излечению потачковои стадии АН. Больные считаются трудоспособными с соблюдением вышеуказанных условий труда в протиинуричний стадии и является ограниченно трудоспособными в отечный.
При нефротический и азотемичний стадии АН, в частности при II-III ст. ХПН - больные не работоспособны.
Существуют различные теории амилоидогенезу:
1. диспротеиноза: амилоид - продукт нарушенного обмена белков, когда их Грубодисперсные фракции и аномальные формы (парапротеинов) образуют амилоид. Он депонируется под эндотелием и аргирофильных оболочкой сосудов.
2. имунологчна теория: в основе амилоидогенезу лежит иммунная реакция антиген-антитело с преципитацией белкового комплекса в местах образования антител (РЭС) при условии их угнетенного синтеза и чрезмерно антигена.
3. теория клеточной местной секреции: амилоид - это секрет мезенхимальных клеток, в которых нарушена белково-синтетическая функция.
Среди не бактериальных воспалений частыми "амилоидогенамы" является ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартириит, псориатический артрит, синдром Шегрена, Бехчета, Рейтера, юношеский ревматоидный артрит. Среди бактериальных - бронхоэктатическая болезнь, остеомиелит, туберкулез
Амилоидогены - опухоли: болезнь Ходжкина, рак почки, медуллярный рак щитовидной железы.
Такого единого заболевания, как амилоидоз не существует. Это собирательное понятие при котором мы имеем дело с амилоидозом, для которых характерны: диспротеинемия, реактивная, непластична или генетическая трансформация клеток ретикулоэндотелиальной системы (РЭС); единственная субмикроскопична структура первичной субстанции заболевания - амилоид - как основа заболевания.
Морфологический субстрат АН. Ультрамикроскопические амилоид - это фибриллы, скрученные в виде слоев, переплетенных согласно пространственной конфигурацией бета (β). Такие депозиты нерастворимые в воде, трудно поддаются влиянию протеиназ, что способствует образованию устойчивых, необратимым отложений. Последние сжимают клетки, ухудшая их кровоснабжение.
Морфологически описаны 5 стадий отложение амилоида.
1. дискретная - амилоид мезангиальной и субендотелиальнои зон в отдельных петлях.
2. амилоид в 50% петель всех клубочков.
3. диффузное глобальное откладывания.
4. диффузное отложение амилоида в 70% петель.
5. клубочки не имеют ядер, образуя подобные гиалиноза сферы.
В зависимости от размещения амилоидных масс различают периретикулярний и периколагеновий типы.
В зависимости от характера белка - амилоидогена различают следующие типы амилоидоза: первичный ( "атипичный", АL - параамилоидоз), первичный (идиопатический), нефропатичний и кардиопатичний.
Классификация АН (Б. Н. Кузнецов, 1995).
По форме: первичный, вторичный.
По морфогенеза: периколагеновий, периретикулярний.
Клинико-морфологические варианты: парениматозний, мезенхимальных.
Клинический тип - обусловлен преимущественным поражением отдельных органов или систем.
Стадии: протеинурична, отечная, азотемична.
Клиническая классификация АН (за Рябовым С.И., 1982)
І. Стадия 1.початкова.
2. клинических проявлений.
3. терминальная.
II. Фаза 1. протеинурична.
2. нефротический
3. отечно-протеинурична.
4. гипертензивная.
5. хроническая почечная недостаточность.
III. Течение 1. повильнопрогресуючий.
2. быстропрогрессирующим.
3. рецидивирующий.
Пример формирования диагноза.
Хронический остеомиелит правого бедра с частыми обострениями;
Амилоидоз почек, стадия клинических проявлений, медленно прогрессирующее течение, ХПН II в.;
Первичный амилоидоз почек, терминальная стадия, быстро прогрессирующее течение, ХПН III в.
Клиническая картина. Начальная стадия: клинические проявления основного заболевания, диспротеинемия с повышением в крови α2 и β-глобулинов, периодическая небольшая протеинурия, еритроцитурия.
Протеинурична стадия: протеинурия в сочетании с незначительными изменениями осадка мочи, ускорение СОЭ, появляются пастозность и отеки, диспротеинемия при сопутствующем амилоидозе печени - гипопротеинемия и гипоонкия, гепато-и спленомегалия.
Отечная стадия: отеки, артериальная гипотензия (только в 1 \ 5 больных - гипертензия), клинические проявления нефротического синдрома (бледность, слабость, плохой аппетит, тошнота, рвота, иногда понос, головокружение, олигурия. На этой стадии симптомы основного заболевания скрыты, доминирует почечный синдром. Возможные тромботические осложнения, которые провоцируются общей дистрофией, гипо-и акинезия, артериальной гипертензией.
Азотемична стадия: проявления диспепсии стабилизируются, нарастает усталость, апатия, истощение, кожа больных сухая, шелушится, приобретает землисто-серого оттенка, беспокоит сухость во рту, ощущение жажды, характерная пастозность и отеки.
Описанную последовательность стадий АН наблюдают не всегда возможна первично-азотемична ( "гипертензивная") форма, при которой наблюдают высокую АГ с соответствующими признаками гипертензивного сердца (одышка, стенокардия, левожелудочковая недостаточность).
Диагностические критерии, дифференциальный диагноз. Протеинурична стадия АН диагностируется по протеинурией, диспротеинемиею, ускорением СОЭ. При динамическом наблюденные за больными, перечисленные признаки являются постоянными. Возможно цитологическое исследование подкожной клетчатки живота, слизистой оболочки десны и прямой кишки на предмет выявления амилоида в биоптате. Точный диагноз можно выставить только на основании биопсии почек.
Дифференциальную диагностику на этой стадии проводят с нефротуберкульозом, ХГН с мочевым синдромом, застойной почкой, диабетическим гломерулосклероз, паранеопластичною нефропатией.
У больных "ревматические заболевания" отечный синдром и признаки общей дистрофии подтверждают АН. Наблюдение за коагулолагичнимы показателям, в частности по уровню антитромбина III, α 1-антитрипсина и агрануляцийною способностью тромбоцитов дают возможность прогнозировать или диагностировать тромбоэмболические осложнения в почках или легочной артерии.
Важно дифференцировать азотемичний менингизм и туберкулезный менингит. В случае последнего обнаруживают специфические изменения спинномозговой жидкости и общую гиперестезию.
Течение, осложнения, прогноз. Продолжительность жизни больных с АН определяется сроком от 1 до 3 лет.
Для диагностики АН применяют реакцию связывания комплемента с сывороткой крови больных, где в качестве антигена выступает амилоидных белок.
Степень и скорость возникновения уремии при АН не зависит от основного заболевания. Терминальная ХПН наступает преимущественно через 28 ± 19 мес. изначально ХПН. ОПН наступает у больных АН как вариант острого начала длительного амилоидоза или вследствие тромбоза почечных вен или острого медикаментозного интерстициального нефрита.
Приведенный выше клиническое течение и стадийность АН тождественны для первичного и вторичного амилоидоза.
Клинического выздоровления от Ан в случае туберкулеза достигают в 3% больных, преимущественно в протеинуричний и нефротический стадиях. В азотемичний стадии клинического улучшения достигают примерно в 10% случаев при консервативном лечении. Большинство АL - амилоидоз до сих пор инкурабельных, еще меньше "перспективные" в этом плане АF-формы.
Лечение. Цель лечения - воспрепятствовать отложению амилоида и способствовать его распада.
Режим - облегченный особенно в отечный и азотемичний стадии.
Диета: количество белков ограничивается. В отечный стадии - контролируется водный баланс, ограничивается употребление поваренной соли. Рекомендуется употребление сырой печени.
Этиотропное лечение направляется на основной процесс.
Относительно АН - рекомендуется длительное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами. Есть данные, что делагил якобы смягчает и замедляет развитие амилоидоза.
Применяются также небольшие дозы глюкокортикоидов (10-20 мг / сут) кратковременными курсами (10-20 дней).
У больных со специфическими формами и высокой активностью ревматического процесса применяют плазмоферез, гемосорбцию, а также иммунодепрессантов.
Наиболее благоприятной по результатам лечения является протеинурична стадия. Кроме вышеперечисленных здесь значительное место отводится лечению диспротеинемии (инфузии плазмы), гипергидратации (реополиглюкин, солевые ди уретикы, тиреоидин), вводят гипертонические растворы глюкозы. У больных с выраженной дистрофией применяют анаболические препараты.
Свойственная таким больным тенденция к тромбоцитоутворення нивелируется гиполипемизуючимы (липостабил), антикоагулянтами (гепарин, синкумар) и дезагрегантного (курантил, аспирин, тиклид) средствами.
Для лечения больных азотемичнои стадии применяют дезинтоксикационную терапию (смотрите раздел ХПН)
Сообщается о более 100 больных АН, которым проведено пересадку почек - в 10 - 20% случаях наступают рецидивы амилоидоза.
Профилактика. Включает комплекс мероприятий направленных на предотвращение возникновения рецидивов хронических заболеваний (которые являются фоном для развития АН), а также применение лечение, которое тормозит образование амилоида в организме таких больных.
Из профилактических соображений такие больные должны избегать физической перегрузки, длительного охлаждения, резких температурных колебаний и пребывание во влажных помещениях.
Современное этиопатогенетические индивидуализированное лечение может способствовать полному излечению потачковои стадии АН. Больные считаются трудоспособными с соблюдением вышеуказанных условий труда в протиинуричний стадии и является ограниченно трудоспособными в отечный.
При нефротический и азотемичний стадии АН, в частности при II-III ст. ХПН - больные не работоспособны.
Комментариев нет:
Отправить комментарий